Заполните поля которые не пусты на картинке, вашими данными.
Не заполняйте поля
Quote
Password*
Confirm Password
Их нужно заполянять только вслучае смены пароля. Причем писать нужно новый пароль в обоих полях.
Перечернутые поля черным цветом вообще не трогайте.